Kvalitetsledelse og kontinuerlig forbedring kan lett bli fine ord, som gir mindre meningsinnhold for mange. Vi forstår at det er viktig, men hva betyr det egentlig? - For deg som er leder? For deg som daglig møter brukere og pasienter? For overordnet ledelse i kommunen - rådmenn og kommunalsjefer? 

Forfatter av denne artikkelen: Siv Wergeland, leder for Wergeland Bedriftsutvikling AS.

Kvalitetsledelse er i praksis sunn fornuft, satt i system.  Og vi kan bruke ulike verktøy for å lykkes med forbedringsarbeidet. Styringssystem er sentralt i kvalitetsledelse, og er den del av virksomhetens styring som omfatter hvordan virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helse- og omsorgslovgivningen.

I denne artikkel vil jeg reflektere rundt noen av de viktigste verktøy for kvalitetsledelse og forbedringsarbeid. Videre hvordan man best lykkes med involvering av ansatte i organisasjonen, og får systematikken forbedringshjulet til å virke på alle nivå i organisasjonen. I dette arbeidet er man så god som man er i praksis, og kvalitetsledelse og pasientsikkerhet er samme sak. 

Kvalitet- betyr å levere i samsvar med krav

Til daglig bruker vi ordet kvalitet i mange sammenhenger. Vi snakker også om riktig og dårlig kvalitet. Om det er riktig kvalitet avhenger av hvilke forventninger mottakeren har, og derfor er begrepet ganske subjektivt.

Kvalitet er å møte og levere en oppgave i henhold til krav. Da må man selvsagt vite hvilke krav som gjelder. Regelverkskrav, forsvarlig helsetjenester, pasientrettigheter og pasientsikkerhet blir her sentrale moment.

Kvalitet slik som helsedirektoratet definerer det:

Tjenester av god kvalitet er

• virkningsfulle, trygge og sikre,
• involverer brukerne og gir dem innflytelse,
• er samordnet og preget av kontinuitet,
• utnytter ressursene på en god måte,
• er tilgjengelige og rettferdig fordelt.

Kanskje har vi i noen tilfeller urealistiske forventninger til helsetjenester. I kommunikasjon med mottaker (pasienter, pårørende og brukere) blir det derfor viktig for å avstemme behov, krav, forventninger og tilbud. Dette er også kvalitetsarbeid.

Kvalitetsforbedring er en kontinuerlig prosess for å identifisere svikt eller forbedringsområder, teste ut tiltak og justere til resultatet blir som ønsket og forbedringen vedvarer. Læring, refleksjon og involvering av de det gjelder er viktig i forbedringsarbeidet.  

Ny forskrift i 2017

I 2017 ble ny forskrift, Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, gjeldende for en rekke helseinstitusjoner og kommuner. Denne gir nye føringer og krav til ledelse og styring av kvalitet og kvalitetsforbedring. 

Ifølge denne forskriften er kvalitet først og fremst et ledelsesansvar, og styringssystemet er ledelsens verktøy for å nå de mål som er satt. Forskriften stadfester at:

«Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med denne forskriften og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette.»

(Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, § 3)

Det er avgjørende for et godt styringssystem at ansvar, oppgaver og myndighet er plassert i en virksomhet. Forskriften bygger på sentrale element fra standarden ISO 9001- ledelsessystem for kvalitet, som har vært benyttet i private virksomheter og industrien i mange år. Igjen er det sunn fornuft og gode prinsipper for virksomhetsstyring det gjelder. Gjennom tydeligere og mer tjenestetilpassede krav skal forskriften bidra til å gi den som har det overordnede ansvaret for virksomheten et godt verktøy for systematisk styring og ledelse, samt kontinuerlig forbedring.

Det er også utarbeidet en veiledning til forskriften, som gir gode beskrivelser og nyttige eksempler (Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjeneste).

Forskriften er inndelt i 10 kapitler som vist under, og som igjen bygger rundt PDCA-metodikken: Det handler om plikten til å: planlegge, gjennomføre, evaluere og korriger.

§ 6. Plikten til å planlegge

Plikten til å planlegge (§6) omfatter mange sentrale oppgaver for den som har ansvar for ledelse av kvalitet i en virksomhet:

Virksomheten skal ha oversikt over og beskrive virksomhetens mål, oppgaver, aktiviteter og organisering. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt og hvordan det skal arbeides systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet i virksomheten.» Øverste leder har ansvaret for å sette mål for virksomheten. Det bør settes mål for følgende områder: pasient-, bruker- og pårørendetilfredshet kvalitet og pasientsikkerhet, herunder pasientopplevd kvalitet forbedring personal/HMS.

Øverste leder må sørge for at relevant regelverk, retningslinjer og veiledere ligger til grunn for virksomhetens planarbeid, at det er kjent for medarbeiderne og at det er lett tilgjengelig. Nasjonale, faglige retningslinjer, veiledere, faglige råd og anbefalinger er ikke rettslig bindende på samme måte som lover og forskrifter, men de gir gode råd om god praksis og kvalitetsaspeker.

Virksomheten skal Innhente tilstrekkelig informasjon og kunnskap til å kunne planlegge og gjennomføre oppgavene. Videre skal ledelsen ha oversikt over medarbeidernes kompetanse og behov for opplæring. Kompetanse og opplæring, samt kartlegging av behov for helsetjenester er viktig i planlegging og organisering. Dette er også del av risikostyring.

Dokumentasjonen er en sentral del av kvalitetsledelse, og skal bidra til å sikre at praksis er i tråd med føringer og beslutninger og at lovpålagte krav overholdes. Gode og effektive rutiner for dokumentasjon er viktig, og gode system/verktøy forenkler dette arbeidet. Dokumentasjon handler også om god kommunikasjon og informasjonsdeling.

«Dokumentasjonen er en sentral del av kvalitetsledelse, og skal bidra til å sikre at praksis er i tråd med føringer og beslutninger og at lovpålagte krav overholdes»

Ledelsen må sørge for at risikonivået defineres og risikoer identifiseres i virksomheten. Gjennom systematiske risikokartlegginger kan ledelsen identifisere aktiviteter og prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk. Risikokartlegging gir god oversikt og gir et grunnlag for prioritering av forbedringsarbeidet. Risikokartlegging utføres på ulike nivå i virksomhetene, fra øverste ledelse, målstyring og måloppnåe4lse, og spesielle utfordringer, til direkte på pasientnivå med ulike farer som underernæring, infeksjon, feilmedisinering, for å nevnte noen. Metodikken er den samme. Vi ønsker å avdekke områder det kan oppstå feil for slik å korrigere og forbedre dette, og ta læring i arbeidet.

§ 7. Plikten til å gjennomføre

Plikten til å gjennomføre innebærer å sørge for at virksomhetens oppgaver, organisering og planer er kjent, og gjennomføres. Videre at medarbeidere i virksomheten har nødvendig kunnskap om, og kompetanse i det aktuelt fagfelt, relevant regelverk, retningslinjer, veiledere og styringssystemet. Virksomheten må utvikle og iverksette nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak, for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helse­ og omsorgslovgivningen.  I dette inngår også krav til faglig forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Ledelsen skal sørge for at virksomhetens medarbeidere medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes og også sørge for å gjøre bruk av erfaringer fra pasienter, brukere og pårørende.

Et oppdatert styringssystem som har rutiner tilgjengelig for medarbeiderne, gir et godt verktøy for å sikre god gjennomføring av tjenestene. De fleste styringssystem på markedet i dag har gode moduler som ivaretar dokumentasjonsprosessen, godkjenningsrutiner, kompetansemoduler, avviksmeldingssystem og risikomoduler.

 8. Plikten til å evaluere

Plikten til å evaluere virksomhetens aktiviteter innebærer følgende oppgaver:

• Kontrollere at virksomhetens oppgaver, tiltak, planer og mål gjennomføres
• Vurdere om gjennomføringen av oppgavene, tiltakene og planene er egnet til å etterleve krav i helse­- og omsorgslovgivningen, inkludert krav til faglig forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitets-forbedring og pasient­, og brukersikkerhet
• Å evaluere om iverksatte tiltak ivaretar kravene i helse­ og omsorgslovgivningen
• Vurdere virksomheten på bakgrunn av pasienter, brukere og pårørendes erfaringer
• Gjennomgå avvik, herunder uønskede hendelser, slik at lignende forhold kan forebygges
• Minst en gang årlig systematisk gjennomgå og vurdere hele styringssystemet opp mot tilgjengelig statistikk og informasjon om virksomheten for å sikre at det fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring av virksomheten.

§ 9. Plikten til å korrigere Plikten til å korrigere virksomhetens aktiviteter innebærer følgende oppgaver:

• Rette opp uforsvarlige og lovstridige forhold
•  Sørge for korrigerende tiltak som bidrar til at helse­ og omsorgslovgivningen etterleves, dvs. forsvarlige tjenester, og at systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient­ og brukersikkerhet gjennomføres
• Forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helse­ og omsorgslovgivningen, inkludert krav til faglig forsvarlig-het og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient­ og brukersikkerhet.

I artikkel 2 går vi nærmere inn på sentrale ledelsesverktøy i forbedringsarbeidet: Risikokartlegging, interne revisjoner, målstyrings- og avvikssystem.